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　|　／氏名　|　　ち　　ん　　ぽ　　っ　　ぽ　　　　　　　　|　　Ａ.Ｄ.3520年　　Ｘ月　ＸＸ日　生　　.＼.　|
　|　|　本籍　|　２ｃｈ　ＡＡサロン板　(*‘ω‘ *) 　ちんぽっぽスレ.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　|　|
　|　|　住所　|　　　　　同　　　　　　　　上　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　|　|
　|　|　交付　|　　平成　１８　年　ＹＹ月　ＹＹ日　　００００１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　|　|
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　|　|:::::平:::::成:::::２３:::::年::::ＸＸ:::::月:::::ＸＸ:::::日:::::まで:::::有効::::::::::::　 運|　　　　　　　　　　　　　　 　 |　|
　|　|::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::　　　|　　　　　　　　　　　　　　 　 |　|
　|　|　免許の　　みかん等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 転|　　 　ノ＼　　　/＼ 　 　 　 |　|
　|　|　条件等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 |　 ／　　　　　　　　 ＼　 .　.|　|
　|　|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　免|　/　　　　ﾉ　　　　　ﾉ. ヽ 　 |　|
　|　|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 |　|　　　　●　　　　●　　|　.|　|
　|　|　 　 　 　 　|　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 許|　!　 ※ 　　（__人_）　 ※ﾉ　.|　|
　|　|　番　号　　|　第　　０００１０００１０００１　号　　　　 　 　 　 　 　 |　丶_ 　　　　　　　　　_ノ 　. |　|
　|　|　 　 　 　 　|　　　　　　　　　　　　　　._＿＿＿＿＿＿＿＿_　　 証|　　　ノ　　　　　　　　 ヽ　　 |　|
　|　|　 　 　 　 　|　　　　　　　　　　　　　　|　 |大|普|大|大|普|小|　　　 .|　　　　　　　　　　　　　　 　 |　|
　|　|　 　 　 　 　|　　　　　　　　　　　　　　|種|　 |　 |　 |自|自|　 |　　　 .|　　　　　　　　　　　　　　 　 |　|
　| ├――――┤　　　　　　　　　　　　　.|　 |型|通|特|二|二|特|　 　 　￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣.|　|
　|　| 二・小・原..|　昭和XX年XX月XX日|...├───────|　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 |　|
　|　|　　 他..　　 |　昭和ＹＹ年ＹＹ月ＹＹ日|.　.|原|け.|大|普|大|け|　　　　　　　　　　　 　 　 　 　 　 　 |　|
　|　| 　二　種 　|. .昭和ＺＺ年ＺＺ月ＺＺ日.|類|　 |　 |　 |　 |特|引|　　　　　　２　c　ｈ.　 　 　 田田　　|　|
　|　＼ 　 　 　 　|　　　　　　　　　　　　 　 |　 |付|引|二|二|二|二|　　　公　安　委　員　会　田田　／　|
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